職業性急性氯氣中毒診斷標準

 　　前言

　　本標準的第6.1條為推薦性的，其余為強制性的。

　　根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。自本標準實施之日起，原標準GB4866-1996與本標準不一致的，以本標準為準。

　　在職業活動中短期內吸入較大量氯氣后，可發生急性中毒。為保護接觸者的身體健康，1996年國家頒布了GB4866-1996。

　　本標準的附錄A是資料性附錄，附錄B、C是規范性附錄。

　　本標準由中華人民共和國衛生部提出并歸口。

　　本標準由上海市第六人民醫院、重慶天原化工總廠職工醫院負責起草。

　　本標準由中華人民共和國衛生部負責解釋。

　　職業性急性氯氣中毒診斷標準

　　Diagnostic Criteria of Occupational Acute Chlorine Poisoning

　　GBZ65-2002

　　職業性急性氯氣中毒是在工作過程中，短期內吸入較大量氯氣所致的以急性呼吸系統損害為主的全身性疾病。

　　1 范圍

　　本標準規定了職業性急性氯氣中毒診斷標準及處理原則。

　　本標準適用于工作過程中接觸氯氣引起的急性中毒，也適用于氯的氧化物、硫化物、磷化物等類似的無機氯化合物，如氯化氫、氯酸、氯磺酸等的急性中毒;非職業性中毒也可參照使用。

　　2 規范性引用文件

　　下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內容)或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。

　　GBZ70 塵肺病診斷標準

　　3 診斷原則

　　根據短期內吸入較大量氯氣后迅速發病，結合臨床癥狀、體征、胸部X線表現，參考現場勞動衛生學調查結果，綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統疾病，方可診斷。

　　4 刺激反應

　　出現一過性眼和上呼吸道粘膜刺激癥狀，肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無異常表現。

　　5 診斷及分級標準

　　5.1 輕度中毒

　　臨床表現符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。如出現嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕啰音或哮鳴音，胸部X線表現可無異常或可見下肺野有肺紋理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。

　　5.2 中度中毒

　　凡臨床表現符合下列診斷之一者:

　　a)急性化學性支氣管肺炎。如有嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等，可伴有輕度紫紺;兩肺有干、濕性啰音;

　　胸部X線表現常見兩肺下部內帶沿肺紋理分布呈不規則點狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合的致密陰影。

　　b)局限性肺泡性肺水腫。上述癥狀、體征外，胸部X線顯示單個或多個局限性輪廓清楚、密度較高的片狀陰影。

　　c)間質性肺水腫。如胸悶、氣急較明顯;肺部呼吸音略減低外，可無明顯啰音;胸部X線表現肺紋理增多模糊，肺門陰影增寬境界不清，兩肺散在點狀陰影和網狀陰影，肺野透亮度減低，常可見水平裂增厚，有時可見支氣管袖口征及克氏B線。

　　d)哮喘樣發作。癥狀以哮喘為主，呼氣尤為困難，有紫紺、胸悶;兩肺彌漫性哮鳴音;胸部X線可無異常發現。

　　5.3 重度中毒

　　符合下列表現之一者:

　　a)彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫;

　　b)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);

　　c)嚴重窒息;

　　d)出現氣胸、縱膈氣腫等嚴重并發癥。

　　6 處理原則

　　6.1 治療原則

　　6.1.1 現場處理

　　立即脫離接觸，保持安靜及保暖。出現刺激反應者，嚴密觀察至少l2h，并予以對癥處理。吸入量較多者應臥床休息，以免活動后病情加重，并應用噴霧劑、吸氧;必要時靜脈注射糖皮質激素，有利于控制病情進展。

　　6.1.2 合理氧療

　　可選擇適當方法給氧，吸入氧濃度不應超過60%，使動脈血氧分壓維持在8～1OkPa。如發生嚴重肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征，給予鼻面罩持續正壓通氣(CPAP)或氣管切開呼氣末正壓通氣(PEEP)療法，呼氣末壓力宜在0.5kPa(5cmH2O)左右。

　　6.1.3 應用糖皮質激素

　　應早期、足量、短程使用，并預防發生副作用。

　　6.1.4 維持呼吸道通暢

　　可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑，去泡沫劑可用二甲基硅油(消泡凈);如有指征應及時施行氣管切開術。

　　6.1.5 預防發生繼發性感染。

　　6.1.6 維持血壓穩定，合理掌握輸液及應用利尿劑，糾正酸堿和電解質紊亂，良好的護理及營養支持等。

　　6.2 其他處理

　　6.2.1 治愈標準

　　由急性中毒所引起的癥狀、體征、胸部X線異常等基本恢復，患者健康狀況達到中毒前水平。

　　6.2.2 中毒患者治愈后，可恢復原工作。

　　6.2.3 中毒后如常有哮喘樣發作，應調離刺激性氣體作業工作。

　　7 正確使用本標準的說明

　　見附錄A(資料性附錄)，見附錄B、C(規范性附錄)

　　附錄A

　　(資料性附錄)

　　正確使用本標準說明

　　A.1 本標準中的分級診斷是將各種臨床征象作綜合分析，符合相應的疾病診斷標準，以達到能更全面地了解病情，便于掌握及應用。

　　A.2 刺激反應為接觸氯氣后一過性的反應，尚未達到中毒程度，故不作為中毒處理。

　　A.3 將彌漫性肺泡性肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征分列，對估計愈后、指導治療等都有幫助，并且為臨床病例分析、統計資料、有關科研工作等提供了客觀的指標，故有實際意義。如臨床檢查資料完整、觀察隨訪嚴密，有助于正確的臨床診斷。

　　A.4 診斷分級應在急性中毒治療基本結束時，綜合分析才下結論。

　　A.5 如果患者原有慢性呼吸系統疾病，吸入氯氣后可使中毒病情更為嚴重，或可誘發原有疾病，因此情況較為復雜，治療比較困難。在判斷分級或治療效果時，可根據患者過去病史，結合中毒后臨床表現，作一全面分析，盡可能得一符合情況的結論。

　　A.6 原無支氣管哮喘病史者，在急性中毒時可發生哮喘樣發作。急性期后，再度接觸氯氣或接觸其他物質或在無明確誘因的情況下，有支氣管哮喘發生。以上情況的發病機制尚待深入研究，因此目前無足夠依據一律定為急性氯氣中毒后遺癥，而調離刺激性氣體作業是必要的。

　　A.7 給氧方式有多種，可根據患者情況和客觀條件來選擇。為了預防在高氧條件下發生氧中毒，故提出合理氧療，血氣分析可作為監護指標。高頻通氣給氧在早期應用有一定作用，但當有明顯的二氧化碳滯留時，可能弊多利少。應用人工輔助呼吸器，必須在有經驗者指導下進行，以正確掌握及運用。

　　A.8 霧化吸入療法采用早期給予5%碳酸氫鈉溶液，可加入地塞米松、喘樂寧(Ventolin)等;或可用支氣管擴張劑舒喘靈或博利康尼噴霧吸入等。

　　A.9 由于重危患者皆用床旁胸部X線攝片，故列出了攝片要求及注意事項，以切合實際需要(見附錄B(規范性附錄)。

　　A.10 急性氯氣中毒后，由于缺氧、肺動脈高壓及神經功能紊亂等皆可導致心臟損害，心電圖檢查可有相應的改變，故搶救中應重視這一檢查，有助于掌握全面病情和積累資料。

　　附錄B

　　(規范性附錄)

　　床旁胸部x線攝片技術要求和讀片注意事項

　　B.1 技術要求

　　B.1.1 位置:盡可能攝坐位或半臥位的前后位胸片。胸片包括全部胸廓(有困難時必須包括肋隔角)兩側胸鎖關節對稱，中心線對準第五胸椎并與暗盒垂直;靶-片距離在9Ocm以上。

　　B.1.2 曝光:曝光時無呼吸動作(以用氟氯化鋇高速增感屏為佳)，肺、骨骼和軟組織對比和層次良好，第1一4胸椎可見。

　　B.1.3 暗室:兩肩上方無組織區應呈深黑色，隔下呈透明本色。

　　B.2 讀片注意事項

　　B.2.1 肺內血液分布受重力影響，使立后前位時上肺野的肺紋理纖細，當臥位時上下肺野的肺紋理粗細相近。

　　B.2.2 心影增大并趨向橫位

　　a.隔肌位置升高，使心臟上移和旋轉;

　　b.立后前位時心臟由橫隔支托，臥位時改由脊柱、后縱膈及兩側肺臟支撐，心壁比較薄弱者更易改變其形態;

　　c.站立時大量血液滯留于腹部臟器和身體下垂部位的血管床內，臥位時回心血量增多，心影增大，立位與臥位的心臟正面積之最大相差可在25%左右;

　　d.臥床投照靶-片距離由18Ocm改變為90～12Ocm，心胸比率顯著增大，心尖向左上方移位，心腰變淺或消失，甚至膨隆;

　　e.心臟位于胸腔前方，立后前位心臟貼近膠片，放大率較小，而臥前后位心臟離膠片距離增大，放大率較大，心影也增大。

　　B.2.3 縱膈大血管增寬，上腔靜脈陰影較明顯。

　　B.2.4 主動脈球位置上移，接近鎖骨水平。

　　B.2.5 臥位時少量胸水不能顯示。雙肩胛骨與肺野重疊，影響病變觀察。為此，應仔細謹慎讀片，避免造成錯誤結論。

　　附錄C

　　(規范性附錄)

　　血氣分析與肺的呼吸功能

　　C.1 肺臟系呼吸功能為主的臟器，包括肺通氣和換氣功能。前者因胸廓或神經肌肉病變、呼吸肌疲勞、呼吸阻力增加均可引起肺泡通氣不足，發生缺氧和二氧化碳潴留;后者由于肺通氣血流比例失調、靜動脈分流增加、彌散功能損害而致缺氧。

　　C.2 動脈血氣分析PaCO2和PaO2能反映肺泡通氣和換氣功能情況，但由于肺的呼吸功能儲備和代償能力強，PaCO2雖屬正常范圍，并不意味著患者通氣功能正常，當PaCO2大于6kPa(45mmHg)，說明通氣已處失代償狀態，PaO2亦具同樣的含意。

　　C.3 血氣分析的目的

　　a.判斷呼吸功能不全屬何種性質，如單純缺氧，或伴二氧化碳潴留;

　　b.判定呼吸功能不全的嚴重程度，可作為重度中毒的診斷依據之一;

　　c.指導治療和治療的評估。

　　C.4 動脈血氣分析內容包括PaO2、SaO2、PaCO2、pH、SB(標準重碳酸鹽)、AB(實際重碳酸鹽)、BB(緩沖堿)、BE(堿剩余)、SBE(細胞外液堿剩余)。其中SB、AB、BB、BE、SBE均表示代謝性酸堿指標，所以將pH結合PaCO2、AB和K+、Na+、Cl-測定就能較好地評估患者酸堿平衡所處的狀態。

　　C.5 靜動脈分流量測定可讓患者通過單向活瓣吸純氧2Omin后，作動脈血氣分析，將所得結果代入Fick氏公式可間接換算求出。

　　QS/QT=[0.0031x(PAO2-PaO2)]/[0.0031x(PAO2-PaO2)-(CaO2-CVO2)] (C1)

　　式中:QS/QT —— 解剖和肺內靜動脈分流之和;

　　PAO2=大氣壓-47(37℃水蒸汽分壓)-PaCO2;

　　CaO2-CVO2—— 動脈血與混合靜脈血含氧之差，健康人以5代入，有心肺疾患的患者以3.5代入。

　　肺泡萎陷、肺不張、肺炎和肺水腫均可引起肺內分流增加。動態隨訪患者的靜動脈分流量可反映病情的變化和療效的考核。

　　C.6 評價血氣分析應密切與臨床相結合，如不符合，必須了解實驗室測定的可靠性。對pH、O2和CO2電極進行質控，可用標準pH溶液、標準O2和CO2濃度與血液平衡液或用人造血進行標定。