刺激性氣體中毒診斷及處理

 　　一、接觸刺激性氣體的機會

　　不論是職業活動中，還是在生活環境里，接觸刺激性氣體的機會非常多。例如⑴接觸酸類如硝酸、鹽酸、硫酸等的煙霧;⑵生產或生活環境接觸氮的氧化物或氯及其化合物如氯化氫、光氣等;⑶生產或生活環境中的硫的化合物如二氧化硫、硫化氫等;⑷氨;⑸臭氧;⑹酯類如硫酸二甲酯等;⑺金屬化合物如氧化鎘、羰基鎳等;⑻醛類如甲醛等;⑼氟代烴類如八氟異丁烯、氟光氣等;⑽軍用毒氣如氮芥、亞當氣等;⑾其他還有如二硼氫、氯甲甲醚及某些燃燒物質煙霧等。

　　二、臨床表現：

　　所有刺激性氣體中毒臨床上的共同表現是：根據接觸情況，出現下列幾組綜合征：

　　1.眼和上呼吸道刺激癥狀

　　眼部損害表現為流淚、眼刺痛、眼結膜充血等，可為一過性，重者也可出現水腫，角膜潰瘍，虹膜炎、晶體混濁、角膜穿孔，易繼發感染。

　　吸入后出現上呼吸道粘膜刺激癥狀：咽部刺癢感、咳嗽、胸悶、有時可伴頭痛、頭脹、惡心等。一般在脫離接觸后自覺癥狀很快自行消失或緩解，此時兩肺聽診無羅音，胸部X線檢查無異常改變。

　　2. 急性氣管—支氣管炎

　　咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、聲音嘶啞，兩肺可聞及散在干羅音及哮鳴音，可有少量濕性羅音。胸部X線表現為肺紋理增多，增粗，邊緣不清，一般以下肺野較多。

　　3. 支氣管肺炎

　　咳嗽、咯痰、痰可帶血，胸痛、胸悶、發熱、氣急，發紺，常伴有頭痛，頭暈、惡心、嘔吐，乏力等。兩肺聞及干、濕性羅音。胸部X線檢查可見兩肺紋理模糊，呈片狀，網狀陰影或散在細粒狀陰影。

　　4. 肺水腫

　　吸入高濃度氣體后可以很快發生肺水腫，最早15分鐘。一般在1-6小時內，表現為頻繁的劇烈咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫痰，明顯呼吸困難，紫紺，煩躁，上胸部憋氣。兩肺滿布濕性羅音。胸部X線檢查出現大片均勻密度增高陰影或大小密度不一和邊緣模糊的片狀，云絮狀陰影，廣泛分布于兩肺野，少數呈蝶狀陰影。血氣分析，PaO2<8kPa (60mmHg),PaO2/FiO2<40kPa (300mmHg)。同時常發生壞死的氣管、支氣管粘膜，呈塊狀，條狀、樹枝狀脫落后咯出，或從氣道吸引出來，或因此而阻塞氣道出現嚴重窒息。喉頭水腫更加重呼吸窘迫。

　　5.遲發性阻塞性細支氣管炎 表現在肺水腫基本恢復后兩周左右，突然又出現咳嗽、胸悶、進行性呼吸困難，明顯紫紺，兩肺可聞及干羅音或細濕羅音。X線胸片示兩肺滿布栗狀陰影。經腎上腺皮質激素治療可以治愈。

　　6.急性呼吸窘迫綜合征 是肺水腫發展的嚴重階段，表現為呼吸頻數(>28次/min)，呼吸窘迫;PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg);胸片示雙肺浸潤;PAW<2.4kPa或沒有左房壓升高臨床證據。

　　重度中毒常可并發休克，昏迷，氣胸及縱隔氣腫、繼發感染及肺膿腫，并可累及心、肝、腎臟器的損害。

　　三、急救處理

　　1.現場急救處理 迅速安全脫離現場、安靜、保暖;徹底清洗眼、皮膚污染物，嚴密觀察病情，對癥處理。

　　2.保持呼吸道通暢 支氣管解痙、止咳化痰、霧化吸入、消泡劑、清除脫落粘膜組織，必要時行氣管切開。

　　3.合理氧療 輕度肺水腫：鼻導管吸氧(5-6L/min);較嚴重缺氧：面罩高濃度氧(FiO2>50%) 使SaO2>90%;機械通氣：FiO2>0.6 PaO2<8kPa(60mmHg) SaO2<90%應考慮應用機械通氣。

　　4.腎上腺皮質激素

　　用法：早期、足量、短程。預防肺水腫：地塞米松 10mg/d;間質性肺水腫：地塞米松 10-20mg/d;肺泡性肺水腫：地塞米松 40-80mg/d;ARDS ：地塞米松 >60mg/d;給藥途徑：靜脈注射或靜滴;維持時間：3-5天。

　　5.改善微循環

　　常用654-2，10-20mg ，每6h靜滴一次。病情改善后，即酌情減量或停用。

　　6.機械通氣

　　主要是掌握重癥 ARDS 中使用呼氣末正壓通氣(PEEP)的適應癥。應先從低值開始，逐步提高，以最大程度增加PaO2，FRC及肺順應性;不影響心輸出量及不產生氣壓損傷。肺順應性恢復時，呼氣末壓力逐步減少，撤消。

　　PEEP副作用：肺氣壓傷，多在恢復期。

　　7.對癥與支持療法 如糾正酸堿與電解質紊亂、控制感染、補充營養等。也可考慮使用自由基清除劑如 Vit E、過氧化物歧化酶(SOD)等。