毒物分類及治療四--農藥

 　　有機磷酸酯類殺蟲劑

　　中毒表現：急性中毒

　　潛伏期：按農藥品種及濃度,吸收途徑及機體狀況而異。一般經皮膚吸收多在2～6小時發病,呼吸道吸入或口服后多在10分鐘至2小時發病。

　　發病癥狀：各種途徑吸收致中毒的表現基本相似,但首發癥狀可有所不同。如經皮膚吸收為主時常先出現多汗、流涎、煩躁不安等;經口中毒時常先出現惡心、嘔吐、腹痛等癥狀;呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發生。根據毒作用部位而引起的癥狀：

　　⑴毒蕈堿樣癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫。

　　⑵煙堿樣癥狀：肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、呼吸肌麻痹。

　　⑶中樞神經系統癥狀：頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止。

　　⑷植物神經系統癥狀：血壓升高、心率加快,病情進展時出現心率減慢、心律失常。

　　中毒分級：

　　1、輕度中毒

　　有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀,瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%～70% 。

　　2、中度中毒

　　上述癥狀加重,尚有肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50% 。

　　3、重度中毒

　　除上述癥狀外,尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。

　　遲發性猝死：在樂果、敵百蟲等嚴重中毒恢復期,可發生突然死亡。常發生于中毒后3～15日。多見于口服中毒者。

　　中間型綜合征：倍硫磷、樂果、久效磷、敵敵畏、甲胺磷等中毒后2～4天,出現以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經運動支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現,包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難,眼球活動受限,復視,面部表情肌運動受限,聲音嘶啞,吞咽和咀嚼困難,可因呼吸肌麻痹而死亡。

　　遲發性周圍神經病：甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、對硫磷、馬拉硫磷、伊皮恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復后4～45天出現四肢感覺-運動型多發性神經病。與膽堿酯酶活性無關。

　　農藥濺入眼內可引起瞳孔縮小,不一定有全身中毒。

　　治 療：

　　過量接觸者立即脫離現場,至空氣新鮮處。皮膚污染時立即用大量清水或肥皂水沖洗。眼污染時用清水沖洗。口服者洗胃后留置胃管,以便農藥反流時可再次清洗,如口服樂果后宜留置胃管2～3天,定時清洗。無法用胃管洗胃時可作胃造瘺置管洗胃。

　　有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣或中樞神經系統癥狀,全血膽堿酯酶活性正常者;無明顯癥狀,全血膽堿酯酶活性70%以下者;或接觸量大者,均應觀察24～72小時,及時處理。

　　1、特效解毒劑

　　⑴阿托品：

　　能清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經系統癥狀,改善呼吸中樞抑制。

　　用藥原則：早期、適量、反復給藥,快速達到"阿托品化"(瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚無汗、口干、心率加速)。

　　用法：輕度中毒,每次1～2mg,皮下或肌注,每4～6小時1次,達"阿托品化"后改為口服0.3～0.6mg,每日2～3次。中度中毒,首次2～5mg,靜注。重度中毒首次10～20mg,靜注,如毒蕈堿樣癥狀未好轉或未達"阿托品化"，則5～10分鐘后重復半量或全量;也可用靜滴維持藥量,隨時調整劑量,達"阿托品化",直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉,改用維持量。如癥狀、體征基本消退,可減量觀察12小時,如病情無反復,可停藥。

　　輕度中毒可單獨應用阿托品,中度及重度中毒時合并應用阿托品及膽堿酯酶復能劑。合并用藥有協同作用,劑量應適當減少。

　　少量農藥濺入眼內引起瞳孔縮小,無全身中毒癥狀者,不必同阿托品作全身治療,應用0.5%～1%阿托品滴眼即可。

　　注意事項：

　　----止全身用藥過量引起阿托品中毒(瞳孔擴大、心動過速、尿儲留、體溫升高、譫妄、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等)。如發生阿托品中毒時應立即停藥,癥狀嚴重者可應用毛果蕓香堿或新斯的明等藥拮抗阿托品的作用。

　　----較長時間大劑量應用阿托品可引起阿托品依賴現象,表現為阿托品減量或停用時出現面色蒼白、頭暈、出汗、腹痛、嘔吐等類似有機磷中毒"反跳"現象。一旦發生此現象,應逐漸減量至停藥。

　　阿托品1ml含0.5mg的劑型為低滲溶液,大劑量使用時可能引起血管內溶血,需加以注意。654(山茛菪堿)和703(樟柳堿)的藥理作用與阿托品相似,對有機磷中毒有一定療效。

　　⑵膽堿酯酶復能劑

　　常用肟類復能劑為解磷定和氯磷定復能劑對不同品種中毒的療效不盡相同,如對1605、1059、蘇化203、3911等中毒療效顯蓍;對敵百蟲、敵敵畏中毒療效稍差;對樂果、4049中毒療效不明顯;對二嗪農、谷硫磷等中毒有不良作用,但對其他有機磷酸酯雜質可能有一定療效。對復能劑療效不理想的農藥中毒,治療以阿托品為主。但目前對復能劑治療各品種的療效不同的觀點有異議。

　　復能劑應及早應用,中毒后48小時磷酰化膽堿酯酶即"老化",不易重新活化。用法：輕度中毒可不用復能劑,或輕中度中毒,用氯磷定0.25～0.5g,肌注,或解磷定0.5g靜注,必要時2小時后重復一次。重度中毒給氯磷定0.75～1g或解磷定1～1.5g溶于10%葡萄糖液緩慢靜注,半小時后如病情無明顯好轉,可重復一次,后改為靜滴,速度一般每小時不超過0.5g。煙堿樣癥狀好轉后逐步停藥。一般應用1～2日。

　　用藥過多過快可引起呼吸抑制,應立即停藥,施行人工呼吸或氣管插管加壓給氧。一般短時間即可恢復自發呼吸。

　　⑶含抗膽堿劑和復能劑的復方注射液

　　解磷注射液：

　　起作用快,作用時間較長。因有多種配方,其用法不同。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復合劑肌注,輕度中毒1/2～1支;中度中毒1～2支,加用氯磷定0.5g;重度中毒2～3支，加用氯磷定0.75～1.0g。用藥后1小時可重復半量。中毒癥狀基本消退,全血膽堿酯酶活性60%以上,停藥觀察。

　　HI-6復方：

　　含HI-6(酰胺磷定,為膽堿酯酶復能劑)、阿托品、胃復康、安定等,每支2ml。輕度中毒1/2～1支,中度中毒2～3支,重度中毒3～5支,均肌注。口服中毒者適當加量,必要時補充阿托品。對癥、支持治療。

　　預防"反跳"現象及遲發性猝死：口服者及早徹底洗胃;適量應用阿托品,勿過早停藥;恢復期避免過早活動;癥狀消退后繼續觀察2～3日,防止出現病情反復。嚴重中毒恢復期作心電圖監護,及時治療心律失常,以防發生扭轉性室性心動過速導致死亡。

　　嗎啡類藥物忌用。

　　氨基甲酸酯類殺蟲劑

　　中毒表現：

　　⑴急性氨基甲酸酯中毒臨床表現與有機磷中毒類似，具有膽堿能神經過度興奮的一系列表現。輕度中毒為毒蕈堿樣癥狀與輕度中樞神經系統障礙，如頭暈、頭痛、乏力、視物模糊、惡心、嘔吐、流涎、多汗瞳孔縮小等。有的患者可伴有肌束震顫等煙堿樣表現，但持續時間短，一般在24小時內恢復。重度中毒時上述癥狀加重，并可出現肺水肺、昏迷、腦水腫及呼吸衰竭。

　　⑵表現:

　　----潛伏期短，一般在接觸后2～4小時發病，最快為半小時左右。口服中毒多在10～30分鐘發病。

　　----恢復快，脫離接觸并及時處理后，一般在數小時內病情及血膽堿酯酶恢復，少數病例可遷延2～3天。

　　----病情輕，生產性中毒患者病情普啟遍較有機磷中毒輕;部分輕癥狀中毒患者，脫離接觸后即使不用解毒藥，亦可自愈。

　　----只要徹底清除毒物，病情通常無反復。

　　----急性中毒后不發生遲發性周圍神經病。

　　實驗室檢查：

　　⑴全血膽堿酯酶活性降低，由于被抑制的膽堿酯酶活性恢復快，所以測定時要求快速、簡便、采血后必須盡快分析。

　　⑵尿中氨基甲酯酯類代謝產物可作為接觸指標。接觸甲萘威者可測尿中1-萘酚;接觸殘殺威者測定尿2-異丙氧基酚;接觸克百威者測定尿3-羥基呋喃丹。

　　診斷：

　　根據短時間有大量氨基甲酸酯農藥接觸史，迅速出現膽堿能神經過度興奮的一系列表現，結合全血膽堿酯酶活性的及時測定，進行綜合分析，排除其他疾病后方可診斷。必要時可取患者嘔吐物、洗胃液和血液等進行毒物鑒定。診斷分級以臨床表現為主，膽堿酯酶活性可作參考。需要進行鑒別診斷疾病有急性有機磷磷農藥中毒、中暑、急性腸胃炎、食物中毒和心腦血管疾病等。

　　擬除蟲菊酯類殺蟲劑

　　中毒表現：

　　⑴面部感覺異常是接觸擬除蟲菊酯后最常見的特殊癥狀。潛伏期約半小時，主訴面部燒灼、刺癢或緊麻感。這一特殊感覺以眼瞼及頰部比較突出，對稱分布，常于出汗與熱水洗臉后加重，脫離接觸24小時內自行減退。

　　⑵皮膚粘膜反應皮膚可見粟粒狀的丘疹、紅斑，皮膚污染較多處可發生大皰皮炎伴灼痛或劇癢。眼部污染者出現眼瞼紅腫、結膜充血、畏光、流淚等。會陰部污染者局部出現紅腫。

　　這些表現大多數于脫離接觸短期內消退。

　　⑶輕度急性中毒表現頭昏、頭痛、乏力、惡心、食欲不振，伴有精神萎靡、思睡或煩燥不安、流涎、嘔吐、低熱，少數可見瞳孔縮小、肢端發麻、視物模糊、多汗及肌束震顫，后者特點為四肢大塊肌肉出現粗大的肌束震顫。

　　⑷重度急性中毒除上述臨床表現外，具有下述之一表現：

　　----抽搐發作抽搐時上肢屈曲痙攣，下肢挺直，角弓反張，伴意識喪失，約30秒至2分鐘后抽搐停止;發作頻繁者每日發作可達30余次。抽搐停止后，意識恢復，對發作情況不能記憶。用多種鎮靜及鎮痙劑常不能明顯奏效;

　　----意識喪失表現不同程度的昏迷、大小便失禁、呼吸循環衰竭;

　　----呼吸困難、口鼻分泌物增多、紫紺、肺內滿布水泡音等肺水肺表現。

　　實驗室檢查

　　目前無特異化驗診斷指標。以下幾項檢查可供參考。

　　⑴肌電圖檢查曾發現陣發性重復放電現象。動物實驗發現，急性溴氰菊酯中毒的大鼠尾神經興奮性增高，給予成對的電刺激后，其超常期可明顯延長。

　　⑵腦電圖曾見亞臨床的癲癇樣放電。

　　⑶尿中檢出擬除蟲菊酯原形或其代謝產物。

　　⑷全血膽堿酯酶活性正常。

　　診 斷：

　　⑴短期密切接觸較大量擬除蟲菊酯史生產性中毒者往往發生于田間施藥時缺乏個人防護、致使除蟲菊酯農藥污染衣褲及皮膚后發生急性中毒，特別是炎熱委節，使用藥液濃度偏高或噴藥時間過長者更易發生。

　　⑵潛伏期生產性中毒者出現癥狀的時間為噴藥后1～48小時，多數在4～6小時出現。首發癥狀多為面部皮膚灼癢或頭昏。口服中毒者多于10分鐘至1小時后出現癥狀，主要為上腹痛、惡心或嘔吐等。

　　⑶具有神經系統興奮性異常為主的臨床表現。

　　⑷排除有類似臨床表現的其他疾病。需要鑒別的疾病有中暑、上呼吸道感染、食物中毒、腦血管意外或其他原因引起的癲癇和中樞神經系統疾病、有機磷或其他農藥中毒等。

　　⑸尿中檢出擬除蟲菊酯原形或其代謝產物。

　　治 療：

　　⑴生產性中毒者，應立即脫離現場。對受污染的皮膚用肥皂水反復清洗。口服中毒者宜用2%～5%碳酸氫鈉或清水徹底洗胃。

　　⑵擬除蟲菊酯殺蟲劑與有機磷農藥混用發生中毒時，應先按有機磷中毒進行搶救。如不能排除有機磷中毒時，可用適量阿托品試驗治療，密切觀察反應，而后根據病情給予對癥治療。

　　⑶對癥與支持療法。

　　⑷中樞肌肉松弛劑嘜酚生對急性擬除蟲菊酯中毒的動物有一定保護作用， 但其臨床應用價值尚有待進一步觀察。

　　沙蠶毒素類殺蟲劑

　　診 斷：

　　⑴潛伏期口服中毒一般經10分鐘至2小時發病。

　　⑵輕度中毒者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶、多汗、流涎、低燒、肌束震顫、瞳孔縮小。

　　⑶重度中毒者可有面色蒼白、全身濕冷、口唇青紫、煩躁不安、抽搐、昏迷，也可出現肺水腫。可因呼吸肌麻痹而致呼吸衰竭。

　　⑷嚴重中毒患者可伴有心、肝、腎等臟器損害。 ⑸血膽堿酯酶一般在正常范圍。

　　⑹本品與馬拉硫磷聯合呈相加作用，表明本品不干擾馬拉硫磷的解毒過程。

　　⑺應與急性有機磷農藥中毒、感冒、中暑相鑒別。

　　治 療：

　　⑴皮膚受污染者用肥皂水徹底清洗。口服中毒者，用2%碳酸氫鈉溶液或清水反復洗胃，以阻斷該藥的繼續吸收。

　　⑵毒蕈堿樣癥狀明顯者，可用小量阿托品或氫溴酸東莨菪堿。忌用肟類復能劑。

　　⑶巰基類絡合劑用作解毒治療。可用二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉，L-半胱氨酸，每次0.1g肌肉注射，每天1～2次，2～3日。

　　⑷對癥與支持療法。

　　有機硫農藥

　　診 斷：

　　本類物質在生產與使用中很少引起急性中毒。急性中毒主要系口服所致。

　　⑴胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

　　⑵神經系統表現頭痛、頭暈、全身乏力，重者神經系統先出現興奮后轉入抑制，甚至可導致循環、呼吸衰竭。

　　⑶部分患者可出現肝、腎損害及心動過速，血壓降低等。

　　⑷皮膚粘膜刺激表現皮膚搔癢、潮紅、丘疹、甚至水皰，流淚、噴嚏、咽痛、咳嗽。

　　治 療：

　　⑴口服中毒者應及時催吐，用1：5000高錳酸鉀溶液或清水洗胃，并給予硫酸鎂或硫酸鈉20～30g導瀉。

　　⑵皮膚污染者用清水沖洗。

　　⑶禁食油脂類食物。

　　⑷接觸本品期間禁止飲酒。

　　⑸對癥與支持療法。

　　有機汞農藥

　　診 斷：

　　1.臨床表現

　　⑴初期癥狀惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振、流涎、口內金屬味;頭痛、頭暈、失眠、乏力、多汗。如經呼吸道吸入大量有機汞蒸氣或粉塵者，尚出現上呼吸道刺激癥狀。

　　⑵后期若初期表現未積極治療、往往在上述癥狀緩解后，再經1～2周出現重度中毒。

　　⑶口腔粘膜及齒齦紅腫、潰瘍、壞死、出血、發熱等。

　　⑷神經精神癥狀在神經癥的基礎上可發展為腦-脊髓-周圍神經病。表現有四肢發麻、無力、持物不穩、行走困難、肌力及肌張力減弱、肌肉萎縮、四肢呈現手套襪套樣感覺障礙及周圍神經病或出現肌纖維震顫、肌張力增高、腱反射亢進、輕癱、病理征陽性等脊髓受損。腦部受損時表現情緒淡漠、言語緩慢、重復言語、遺忘、多疑、幻覺、妄想，隨著病情發展，可出現不同程度的意識障礙、抽搐、譫妄以致深度昏迷。此外可見共濟失調，構音不清，自發性水平性眼震。腦神經受損時，可表現視力減退，向心性視野縮小、復視、咀嚼肌無力、張口困難等。

　　⑸心肌損害心悸、氣短、心前區痛。心臟損害主要表現心肌病變及心律紊亂。心電圖顯示Q-T間期延長、S-T段下降、T波倒置、明顯的U波及頻繁的室性期前收縮、二聯律、三聯律或房室傳導阻滯。

　　⑹肝臟損害肝腫大、壓痛、黃疸及肝功能異常，嚴重者可致肝功能衰竭。

　　⑺腎臟損害早期有煩渴、尿量增多，尿密度低，尿化驗有蛋白與管型。嚴重者有血尿、尿少、甚至出現尿毒癥。

　　(8)皮膚損害接觸部位皮膚搔癢、潮紅、水腫、丘疹、水皰。少數口服中毒患者于高燒后出現全身性皮疹，嚴重者出現剝脫性皮炎。皮疹出現的輕重程度與全身中毒情況不平行，它的消退較接觸性皮炎緩慢。

　　2.實驗室檢查

　　血汞、尿汞增高，血鉀偏低。

　　3.鑒別診斷

　　本病診斷在接觸史未查明前，可被誤診為感冒、神經衰弱、急性胃腸炎、麻疹。癥狀較明顯時，需與感染性多發性神經炎、肌萎縮側索硬化癥、播散性腦脊髓炎、腦炎、腦膜炎、肝炎等病相鑒別。

　　治 療：

　　⑴呼吸道中毒者立即脫離中毒環境，皮膚污染時立即用清水徹底清洗。

　　⑵口服中毒者盡快催吐，用2%碳酸氫鈉溶液或清水反復徹底洗胃。

　　⑶驅汞藥物以二巰基丙磺酸鈉或二巰基丁二酸鈉為主，在急性病重期，驅汞劑量酌減。

　　⑷對癥與支持療法，應著重保護神經系統、心、肝、腎，糾正低血鉀。

　　⑸嚴重神經精神障礙可考慮高壓氧治療。

　　⑹皮膚損害時對癥處理。病情嚴重者可考慮用腎上腺糖皮質激素治療。

　　有機氯農藥

　　診 斷：

　　1.臨床表現

　　⑴潛伏期口服中毒一般經1～2小時出現癥狀。

　　⑵輕度中毒主要表現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、上腹痛、乏力、四肢酸痛、流涎、多汗、肌肉震顫等。

　　⑶重度中毒表現：共濟失調、癲癇樣抽搐、昏迷、發熱、血壓下降、呼吸衰竭。

　　⑷可引起心肌損害，主要表現心悸、心前區疼痛、心動過速或心律失常，嚴重者可發展為心室顫動。

　　⑸病程中可有肝、腎功能損害。

　　⑹呼吸道吸入者，可致咳嗽、咽痛、肺水腫。

　　⑺對皮膚粘膜有刺激作用，眼污染者可致劇痛、羞明、流淚等結膜炎癥狀。皮膚污染時局部有搔癢、燒灼感、紅腫、水皰等皮膚病變。

　　2.實驗室檢查

　　⑴胃內容物及尿中氯化烴類殺蟲劑或其衍生物含量增多。 ⑵腦電圖是有機氯殺蟲劑驚厥作用的良好指標。

　　治 療：

　　⑴吸入或經皮膚侵入者，應立即脫離現場、脫去污染衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚。

　　⑵口服中毒者必須立即催吐、洗胃，洗胃液用2%碳酸氫鈉溶液。洗胃后給予硫酸鎂導瀉。忌用油類瀉劑，以免增加毒物吸收。活性炭能促進這類殺蟲劑排出。

　　⑶眼部受污染者，宜用2%碳酸氫鈉溶液沖洗。皮膚灼傷者，用2%碳酸氫鈉溶液沖洗后局部用氫化可的松軟膏涂敷。

　　⑷對癥與支持療法對驚厥抽搐者使用安定、苯巴比妥、水合氯醛等。保持呼吸道通暢，缺氧時給予吸氧。注意保護肝、腎功能。

　　⑸忌用腎上腺素及其他交感神經興奮劑，以免受損心肌發生心室纖顫。

　　除草劑

　　診 斷：

　　⑴口服中毒首先出現消化道癥狀，繼之出現嗜睡、肌無力、肌肉壓痛、肌束顫動，嚴重者出現昏迷、抽搐、大小便失禁和呼吸衰竭。

　　⑵部分患者可有肝、腎、心損害，一過性血糖升高和糖尿。

　　⑶對皮膚、粘膜有刺激作用。

　　治 療：

　　⑴口服中毒者立即催吐、洗胃。

　　⑵口服10%硫酸亞鐵10ml、每15～30分鐘一次，連續3～4次，以破壞2，4-滴。

　　⑶對癥與支持療法。

　　殺鼠劑

　　診 斷：

　　⑴潛伏期長一般在服毒后第三天出現出血傾向。

　　⑵口服急性中毒，表現惡心、嘔吐、食欲減退及精神不振。出血征象一般于服毒后第3天開始，表現鼻衄、齒齦出血、咯血、便血、尿血、陰道出血、皮下出血等，并可有關節痛、腰痛、腹痛、腸鳴音亢進、低燒;嚴懲者可發生休克。

　　⑶皮膚紫癲由淡紅色到深紫蘭色、壓之不退色，有的融合成片，邊界模糊不清，大小不一。

　　⑷出、凝血時間及凝血酶原時間延長，血色素可降低，尿紅細胞及大便隱血可陽性，而血小板一般正常。

　　⑸需要與血友病、血小板減少性紫癜、DIC、流行性出血熱等疾病鑒別。對診斷困難者，可取可疑食物、嘔吐物、胃內容物作毒物鑒定。

　　治 療：

　　⑴誤服中毒者，立即催吐，用高錳酸鉀溶液或清水洗胃，后用硫酸鈉導瀉。

　　⑵肌注維生素K1，每日3次、每次10～20mg。嚴重病例可稀釋后緩慢靜脈注射或靜滴，每日總量為80～120mg，直至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。

　　⑶應用腎上腺糖皮質激素、足量維生素C。

　　⑷可輸新鮮血。